Persalinan
pervaginam:
Persalinan Sungsang
Spontan Pervaginam (Cara Bracht)-
Ekstraksi Bokong
Parsialis
-
Ekstraksi Bokong
/ Kaki Totalis
-
Persalinan Perabdominal:
Sectio Caesar
Indikasi :
Janin besar-
Janin
“viable” dengan gawat janin
-
Nilai anak
sangat tinggi ( high social value baby )
-
Keadaan umum
ibu buruk
-
Inpartu tapi
dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama, “secondary
arrest“ dsbnya)
-
Panggul
sempit atau kelainan bentuk panggul
-
Hiperekstensi
kepala
-
Bila sudah
terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu
(beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)
-
Disfungsi
uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin
drip)
-
Presentasi
bokong tidak sempurna atau presentasi kaki
-
Janin sehat
preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera mengakhiri
kehamilan atau persalinan.
-
Gangguan
pertumbuhan intrauterine berat
-
Riwayat
obstetri buruk
-
Operator
tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan
pervaginam
-
Pasien
menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.
- TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG
- PENATALAKSANAAN PERSALINAN
- Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala.
Pada saat sebelum bersalin perlu dilakukan
penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase
persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.- Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan
kualitas his dan kemajuan persalinan.
- Persiapan tenaga penolong persalinan –
asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi.\
Persalinan
spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :
a. Fase lambat pertama:
Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus
(scapula).
Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini
tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu
dan anak yang mungkin terjadi.
b. Fase cepat:
Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
Pada fase ini, kepala janin masuk panggul
sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang
panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.
Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini
harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
c. Fase lambat kedua:
Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
Fase ini disebut fase lambat oleh karena
tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari
dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.
Tehnik
pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )
1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di
vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan
bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam
akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh
kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu
jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain
berada pada bokong janin (gambar 1)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan
mengarahkan punggung anak ke perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki
anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha
bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin(gambar 2)
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan
hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu )
sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus
dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten
melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk
mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan
selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada
presentasi belakang kepala.
Gambar 1 : Pegangan
panggul anak pada persalinan spontan Bracht
Gambar 2 Pegangan
bokong anak pada persalinan spontan Bracht
Prognosis
·
Prognosis
lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.
·
Prognosa
lebih buruk oleh karena:
·
Perkiraan
besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa
“after coming head”
·
Kemungkinan
ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.
Sebab kematian anak:
1. Talipusat terjepit saat fase cepat.
2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi
mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.
3. Trauma collumna vertebralis.
4. Prolapsus talipusat.
EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN
SUNGSANG PERVAGINAM
= Manual Aid
Terdiri dari 3 tahapan :
Bokong sampai umbilikus lahir
secara spontan (pada frank breech).
Persalinan bahu dan lengan
dibantu oleh penolong.
Persalinan kepala dibantu oleh
penolong.
PERSALINAN BAHU DAN LENGAN
Gambar 3. Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan
persalinan sungsang pervaginam
1.
Pegangan
pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada
os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu
jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar
3) .
2.
Dilakukan
traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3.
Selanjutnya
bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
a.
Lovset.
b.
Klasik.
c.
Müller.
1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.
Prinsip :
Memutar badan janin setengah
lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi
curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah
simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh
karena :
Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu
atas panggul dengan sumbu panggul) Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding
sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah
belakang
Sehingga setiap saat bahu
posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu
anterior
Tehnik :
Gamabr 1. Tubuh janin dipegang dengan
pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 180° sambil
melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan
dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 2. Sambil dilakukan traksi curam
bawah, tubuh janin diputar 180° kearah yang berlawanan sehingga bahu
depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 3. Tubuh janin diputar kembali 180° kearah
yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus
pubis dan dapat dilahirkan
Keuntungan persalinan bahu dengan
cara Lovset :
Ø
Tehnik
sederhana.
Ø
Hampir
selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
Ø
Kemungkinan
infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK
Disebut pula
sebagai tehnik DEVENTER.
Melahirkan
lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis.
Dipilih bila
bahu tersangkut di pintu atas panggul.
Prinsip :
ü Melahirkan lengan belakang lebih
dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas
didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan
dibawah arcus pubis
Tehnik :
Gambar 1 Melahirkan lengan belakang pada tehnik
melahirkan bahu cara KLASIK
Gambar 2. Melahirkan lengan depan pada tehnik
melahirkan bahu cara KLASIK
1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung
jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak ,
kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada
perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan
lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan
fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap mukajanin ”, lengan
posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada
pergelangan kaki janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan
kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan
seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan
dilahirkan dengan cara yang sama.
Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas
lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan
belakang dengan cara:
ü
Gelang bahu
dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian
rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar
dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
ü
Dilakukan
pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi
terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2
Keuntungan : Umumnya selalu dapat
dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan
kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER
Ø
Melahirkan
bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul
melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
Ø
Dipilih bila
bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 1
(kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu
dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 2
(kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk
jari tangan kiri penolong)
Tehnik pertolongan persalinan
bahu cara MüELLER:
1.
Bokong
dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
2.
Dengan cara
pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu
depan lahir (gambar 1 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3.
Setelah bahu
dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan
dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 2), traksi dan elevasi sesuai
arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak
dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan
belakang anak (inset pada gambar 2 )
Keuntungan penggunaan tehnik ini
adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir
maka resiko infeksi berkurang.
Melahirkan LENGAN MENUNJUK.
Nuchal Arm
Yang dimaksud dengan keadaan ini
adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang
leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.
Pada situasi seperti ini,
persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah
menjadi didepan dada.
Gambar 1 Lengan menunjuk ( “ nuchal
arm”)
·
Tubuh janin
dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak
sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
·
Badan anak
diputar 180°searah dengan menunjuknya lengan yang
dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada
(menjadi lengan depan).
·
Selanjutnya
lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.
Gambar 2 Lengan kiri menunjuk kekanan
Gambar 3 Tubuh anak diputar searah dengan
menunjuknya lengan (kekanan)
Gambar 4 Menurunkan lengan anak
Bila lengan yang menunjuk adalah lengan
anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
Ø
Penanganan
dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh
anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada
sementara jari-jari lain dipunggung janin.
Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT
Yang dimaksud dengan lengan
menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam
lengan anak lurus disamping kepala.
Keadaan ini menyulitkan
terjadinya persalinan spontan pervaginam.
Cara terbaik untuk mengatasi
keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.
Gambar
Melahirkan lengan menjungkit
Bila terjadi kemacetan bahu dan
lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht),
lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak
disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
~ After Coming Head
Pertolongan untuk melahirkan
kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :
Cara PRAGUE TERBALIK
1. Cara MOURICEAU
Gambar
Tehnik Mouriceau
Dengan tangan penolong yang
sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam
mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.
Tubuh anak diletakkan diatas
lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
Belakang leher anak dicekap
diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
Assisten membantu dengan
melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi
kepala janin.
Traksi curam bawah terutama
dilakukan oleh tangan yang dileher.
2. Cara PRAGUE TERBALIK
Dilakukan bila occiput dibelakang
(dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari
sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.
Tangan penolong lain memegang
pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada
bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai
hypomochlion kepala anak dilahirkan.
Gambar Persalinan kepala dengan tehnik Prague
terbalik
